脑深部电刺激对帕金森病精神和认知影响的研究(2)_国际精神病学杂志杂志社投稿

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脑深部电刺激对帕金森病精神和认知影响的研究(2)

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1.3 冷漠冷漠被定义为缺乏动机，其特征是目标导向的行为和认知减少，情绪表达减少。在先前的研究中，STN-DBS后的冷漠患病率很高，介于21%和71%之间，与生活质量下降有关。目前将冷漠分为四个亚型，分别与奖赏不足综合征、情绪困扰、执行功能障碍、自身激活缺陷有关。神经科医生应注意帕金森病患者双侧STN-DBS后的冷漠变化，因为它对治疗和长预后有负面影响。在先前的研究中，大多数表明DBS后冷漠增加或恶化，仅少部分研究表明DBS后冷漠改善。术后多巴胺能药物减少引起的多巴胺能戒断综合征被认为与术后早期冷漠有关，然而，这并不能解释术后所有的冷漠，而存在的危险因素如中脑边缘多巴胺能终末的突触前变性、刺激STN腹侧非运动性边缘回路以及术前多巴胺能治疗引起的运动障也可能是有影响的。最近的一项Meta分析发现，双侧STN-DBS确实加重了PD患者的冷漠状态，但因缺乏对照组尚不能解释手术后冷漠改变的确切机制[8]。一些研究人员发现在STN-DBS后比较严重的冷漠患者中添加多巴胺激动剂(DAs)，结果不一定会使冷漠改善反而导致情绪混乱，因此，Carriere等人认为帕金森病患者既有多巴胺能性冷漠(与边缘叶失多巴胺能神经支配有关)也有多巴胺抵抗性冷漠(与纹状体边缘萎缩有关)，后者可能与帕金森患者广泛存在的冷漠有关[9]。

1.4 冲动控制障碍冲动控制障碍(ICD)是一种上瘾行为，通常有四个主要亚型：病理性赌博、性欲亢进、强迫购物和暴饮暴食，但也可能包括打斗、嗜好和多巴胺失调综合征(DDS)，在某些分类中可分为ICD相关行为(ICD-RB)。ICD的患病率因不同的研究样本而差异较大，最近对ICD的一项大型多中心研究报道了ICD在帕金森患者中的5年累计发病率为46%[10]。目前ICD的公认病因之一是与多巴胺能亢进有关，与多巴胺替代疗法有关，尤其是多巴胺受体激动剂(DAs)，这种与DAs的联系使ICD成为一种潜在的可避免的疾病。大型前瞻性研究表明，DBS术后因多巴胺能药物减少ICD会改善[11]。然而也有在DBS后有新发ICD的报道。比如最近的一项回顾性研究发现，DBS后新发ICD的平均患病率为15.11%[12]。因此，似乎不能单用多巴胺能药物的使用这一单因素来解释，术后新发ICD似乎还可能与特定的独立危险因素有关，如男性、发病年龄轻、抑郁病史、酗酒、运动障碍改善低和分裂样人格特征[11-12]。DBS术后患者的行为改变广泛而复杂，目前DBS对ICD的影响机制尚不清楚，尚需要进一步的研究来阐明ICD症状的机制。

1.5 多巴胺激动剂戒断综合征一些PD患者不仅遭受着冷漠和抑郁等非运动症状，还出现了一些如激动、焦虑、出汗和药物渴求等躯体和精神症状，这些症状仅对高剂量的多巴胺激动剂有反应，这种现象称之为多巴胺激动剂戒断综合征(DAWS)。之前的研究显示，有高达19%的PD患者受到DAWS的影响。尽管DAWS对PD患者具有显著的致残作用，但对DAWS的发病机制却知之甚少，相关的文献仍然很少。

目前研究DBS对DAWS的影响的相关文献极少。有研究表明DBS可能会增加DAWS的风险，Thobois和他的同事清楚地描述了PD患者DBS手术后多巴胺能药物(尤其是多巴胺激动剂)迅速减少导致的药物停药状态的发生，并在神经影像学研究中将该综合征与中脑边缘多巴胺能失神经支配联系起来[13]。然而我们区分手术刺激和药物停用症状是比较困难的，有待进一步的研究。目前，还没有关于DAWS的标准治疗方案或正在进行的临床试验，缓解DAWS症状的唯一有效方法是恢复或增加多巴胺受体激动剂，但是也有可能使多巴胺受体激动剂最初减量所引起的副作用加重。DBS对DAWS的影响机制尚不完全清楚，需要对更大样本进行前瞻性研究，以进一步阐明DBS对DAWS的影响机制，以及潜在的危险因素和治疗方法。

2 DBS对认知的影响

PD的认知功能的损害，如记忆、执行功能、视空间技能和语言在帕金森病中的损害，在目前的文献中引起了越来越多的关注。目前研究PD认知功能患病率的相关文献很多，但结果存在较大差异，经统计，患病率为25%～60%，其中1/3的帕金森病患者在诊断时(或诊断后不久)出现认知功能损害，并逐渐恶化，甚至可能在诊断后引起痴呆疾病的阶段。

近年来多项研究和Meta分析一致表明，尽管在注意力/集中度、记忆、精神运动速度、语言流畅性、执行功能和整体认知等方面有选择性下降，STN-DBS对PD患者是相对安全的，且这些变化并不影响STN-DBS所带来的生活质量的改善[4-5]。在这些研究中，除了语言流畅性下降较显著，其余认知领域的下降幅度是轻微的，且在口语流利性方面，语义流利性的恶化较音位流利性显著。有人就STN和GPi两个靶点对认知的影响做了比较性研究，结果表明GPi-DBS对认知的影响可能小于STN-DBS[4-5]。然而，这些发现需谨慎看待，因为研究GPi-DBS的文献很少，可获得的数据很有限，可能发现GPi-DBS在统计学上的显著下降较少。