人文医学是完整的精神病学不可缺少的部分(3)

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摘要：再者，相较其他疾病，精神疾病患者尤其需要“社会支持” (包括亲人、朋友、社会的帮助)，社会支持是医学人文关怀的重要表现形式，直接影响患者的预

再者，相较其他疾病，精神疾病患者尤其需要“社会支持” (包括亲人、朋友、社会的帮助)，社会支持是医学人文关怀的重要表现形式，直接影响患者的预后，是判断精神疾病转归的重要因素。良好的社会支持对康复有促进、保护作用，恶劣的社会支持诱发疾病的复发。将病患视为“投药”的对象，视为“零件”的医生忽视帮助患者获得社会支持，因而不可能取得最好的疗效。如何帮助患者获得良好的社会支持是精神科医生的重要工作，完成这一工作可以说是完完全全需要在人文医学的指引下才有可能取得成果。在实践中，不同于一般的躯体疾病，精神疾病的病患在发病时往往给周围的社会关系带来巨大的压力甚至是恐惧。精神科常在深夜接收被家属拨打110送来救治的患者，患者的家属在送患者入院的时候无不身心俱疲，对精神病院和精神科的治疗充满恐惧的患者家属并不是个别现象，常说“不要打我儿子，不能给他吃把他变傻的药啊”。对于复发的患者，家属带着悲观、失望、抑郁情绪的更是比比皆是，“反正是治不好了，出院了也实在是管不了，就让他长期住在医院里吧”；在学校或者工作单位发病的患者，社会机构对患者是否还可以恢复学习、工作往往疑虑重重，希望从医生这里得到评估和保证；处于经济纠纷中的患者，相关方希望从医生这里了解患者是否有相应的行为能力。离开患者家属的安抚教育，患者在治疗中得不到支持，在治疗后得不到理解；离开患者学习工作环境相关人员的理解，患者康复后生活阻力重重；离开对相关方的沟通告知，患者会遭受不必要的损失。“一个人从学医那天开始，不仅要学习自然科学和医学知识，而且要付出相当的时间与精力来学习社会、人文和管理。”若非如此，便不能建立良好的社会支持，因此影响治疗的成败也并非危言耸听。

精神科临床工作的共识是基于现有生物医学的水平上，精神病专科医生和患者、患者家属、患者的周边社会环境的沟通交流不是一个治疗中可有可无、锦上添花的工作，而是一个事关治疗成败的不可或缺的工作。“生物医学求真，人文医学求善”，医者研究人文医学，重在医学实践中如何运用人文。精神科医生最热切地期盼人文医学的发展，为以上挂一漏万的实践问题给出解答，为人类文明的发展做出贡献。

在医学理论体系中，有一门以医学人文精神和医学人文关怀为研究对象的医学分支，即人文医学。回顾精神病学的历史和现状，作为一名精神科医生尤其想为人文医学独特的、不可替代的价值击鼓点赞，同时，寄希望人文医学的不断发展，呼唤人文医学更多的研究成果为精神病学所用。1 人文医学的缺席：成为“罪人”或“零件”的患者希波克拉底在2 400多年前就指出“神圣病”(精神病)不是神或鬼魅所致，在疾病是自然过程这一点上，“神圣病”与其他疾病没有什么不同，“神圣病”患者理应受到医学和社会的善待。尽管如此，人类社会在其后的两千年中仍将精神病患者视为“被神所诅咒”的“罪人”。精神病患者或者被监禁在家中，或者被监禁在疯人院里。中世纪时对精神病人的异常行为施以惩罚并不被视为犯罪，包括流放、监禁、烧炙、勒死、砍头、活埋等记载屡见不鲜。福柯在《疯癫与文明》中指出：疯人院不是一个医疗机构，而是一个司法机构。一旦被这些司法机构判为“精神病”罪，便再无翻身可能，终身被打上精神病的烙印。18世纪，法国大革命时代《人权宣言》诞生，对人的尊重被提高到了前所未有的高度，在此时代背景下法国比奈尔(Pinel)医生提出以人道主义态度对待精神病人，第一次解除其“罪人”的枷锁，还给“罪人”自由，开始观察研究患者，开创了从疯人院到医院的转变。在人文关怀的指引下，从研究疾病的角度出发，德国精神病学家Kraepelin通过仔细观察患者症状的发展变化对精神病进行了分类，奠定了精神病学的基础。同时代的弗洛伊德更是将精神病患者视为需要尊重的“人”，主张用倾听和对话的方式开展治疗，开创了精神分析学派。人们开始尝试各种心理治疗方法(催眠、心理分析、认知行为疗法等)、物理方法(电休克、胰岛素休克、额叶切除术等)以及各种药物治疗方法，尽管其中有些方法很危险、残忍最终很多被证明无效，可是不可否认这些尝试均不以惩罚而是以治疗为目的，这是人类文明的重大进步。1952 年，氯丙嗪被证明对精神分裂症有效，由此精神病学史上出现了药物治疗，至今已有上百种精神药物出现，由此改变了历史格局，药物用无可辩驳的疗效反证了精神病具有生物学属性，患者获得了病人而不是罪人的身份，得以获得科学的治疗及管理。希波克拉底的医学人文精神、比奈尔医学人文关怀的实践以及残酷的疯人院蜕变为体现现代文明的精神病院的历程体现了人文医学思想在医学发展历史中不断升温的大趋势。但是，当代医学的发展正面临着人文医学温度下降的窘境。药物确切的疗效使得医生的医疗重心在“投药”，视患者如同技术流水线上的零件，忽视对患者的尊重和关爱，人文医学的价值在医疗实践中是否真的下降了？笔者认为绝非如此，人文医学凝聚医学发展思想史中之精华，对医学人文精神和医学人文关怀进行系统化、理论化的研究，这是当代医学发展的迫切需要和必然趋势。作为一名医生，笔者特别认同“人文医学是医学的组成部分，人文医学是医生和医学家看医学，是探索在医学中落实人文的问题”这样的提法。人文医学弥补基础医学、应用医学和技术医学之短板，人文医学的存在，体现着医学人文本质和温度。从这个意义而言，如果人文医学缺席，医学将不再是人的医学；病人将还会是“罪人”或者是“机器零件”。2 人文医学的引领：踟蹰前行的精神病学人文医学的引领有助于厘清精神科一系列临床问题的处置思路。毋庸置疑，精神病学的诊断和治疗落后于医学其他学科的发展。首先，从疾病的诊断而言，精神疾病的病因尚未明了，至今沿袭百年前提出的症状学标准。不同的专家对同一患者的诊断有不同意见在精神科是常见现象。美国有研究表明，双相情感障碍的明确诊断平均需要十年的时间。精神科的医生常常面对是否需要对前次就诊的诊断做出修正的问题，按照实事求是的科学精神修正诊断往往造成患者的误解，认为之前的诊断是误诊，医疗陷入没有必要的纠纷，如何解决这一问题尚无良策。其次，目前精神疾病的分类是基于专家会商的共识，无可避免地受到专家的文化背景和个人观点的影响，突出的两个例子：一是在1990年之前，同性恋被认为是一种精神疾病，并有相应的诊断标准，之后世界卫生组织正式将同性恋从疾病目录中去除，十年之后中华医学会接受了国际的观点，在中国的诊断标准中将其剔除，在这一历史发展过程中作为一个医生是机械地根据标准诊断，还是灵活地做出变通？另一个例子是2018年“网络成瘾”被列入精神疾病的诊断，该消息一经公布就在社会上引起极大的争议，一个沉迷于上网的少年应该由精神病院进行治疗吗？这样类似的问题是生物医学、精神医学难以解答的，离开了人文医学的深入思考和系统研究只能是盲人瞎马。再者，人文医学和精神医学共同研究成果将有助于对患者身份的人文考量，解决如何使更多的患者能在第一时间得到救治的现实问题。精神科的临床工作中医生最先遇到的问题往往是患者拒绝治疗，要求出院的问题。重性精神疾病患者基本上是不认可自己生病了，精神病学专门用“无自知力”来定义这样的情况，并作为疾病严重程度的参考标准之一。由此而派生出“非自愿住院”，也就是老百姓所说的“被精神病”的社会问题。“一个不认为自己有病的人为什么要被送去看病？”患者的家属也常常左右为难，不治疗无法正常生活，治疗又恐招致患者的怨恨。《精神卫生法》无奈地使用了“发生或有伤害自身的行为或危险，或者具有危害他人安全的行为或危险”这样拗口的表述作为强制住院的前提条件。实践中当精神疾病患者到达伤人或自伤的程度时，往往病症已相当严重，以善为目的的救治该在什么时候介入，目前生物医学并不能给出答案。人文医学认为身体既是生理的存在，又是心理的、社会的存在；疾病既是自然的、病理的过程，也是文化的、历史的过程，从人文医学的这个角度认识精神病患者身份辨析的影响因素，既有生物医学、精神医学的标准，也有社会医学、医学心理学、社会文化和医学人文的考量。3 精神医学的呼唤：医学人文精神与医学人文关怀人文医学以医学人文精神与医学人文关怀为研究对象，这恰恰是生物医学、精神医学所迫切需要的。首先，患者的感受是人文医学的主要研究内容之一，也是每一例患者都会出现的问题，如患者挥之不去的“病耻感”。目前精神科药物的治疗以对症治疗为原则，重点在症状控制而无法做到消除病因，尚达不到所谓“根治”。大多数精神疾病患者需要长期稳定服药，甚至终身服药，尤其重性精神障碍患者(如精神分裂症、难治性抑郁症、双相情感障碍)长期服药稳定治疗已是精神科治疗过程中的共识，多项国内外研究已经证实服药依从性好坏直接决定患者正常社会功能的恢复情况。但现实中我们往往可以看到很多患者私自减药、停药后病情复发，因此常常被反复送入院。其主要原因有两个，一个是社会对精神病患者的偏见和歧视仍存在，患者的病耻感强，“生病了才需要吃药，病好了为什么还需要吃药？服药就是精神病人，不服药就没有病”。很多患者认为如果自己一直服药，精神病人的身份就无法摆脱掉，往往希望通过尽快停药来证明自己已经恢复正常了。另一个原因是精神科药物尚普遍存在副作用，口干舌燥、乏力、嗜睡、心动过速等，目前的治疗手段尚不能让所有患者完全消除副作用。一线医生常常面对患者的疑问“为什么要坚持吃会让自己不舒服的药？”甚至称“吃药让我觉得头晕脑胀，我都不是我自己了，我宁愿生病做我自己。”这样的患者亦屡见不鲜。类似生病吃药这样的基本问题尚是精神科的难题之一，精神病学的实践无法回避“关注患者身体的感受，倾听患者身体的呼声”这一命题。依照人文医学患者感受的理论，精神病患者的感受是其身体个体的、独特的、无法抹除、无法替代甚至是难以言说的体验。精神病患者活在他的感受世界中。在生物医学目前尚无法很好地解决“根治”以及副作用的当下，期待人文医学在消除社会和患者本人的病耻感上提供更多的研究成果资源，指引解答如何减轻、消除病耻感提高依从性的难题。其次，治疗后患者如何回归社会是精神医学的重要问题，更是医学人文关怀的实施问题。精神科将恢复社会能力作为疾病恢复的重要评价指标，目前尚存在诸多困难。突出存在的问题有三：其一，目前我国精神科治疗主流以封闭住院治疗为主要治疗方式，精神科住院期间患者必须服从医院的日常生活管理，院内生活相对单调，即便是在大力开展康复治疗的沿海发达地区的笔者所在医院，也尚达不到有充足的人员和设施使得患者在住院治疗的同时能很好地完成社会功能的康复。短则4周～6周，长则数月被管理的生活经历使一部分患者对自身产生“医源性”自卑感。普通医院统一的病号服因为有行动的自由对患者尚不构成不适感，可是精神科医院统一的病号服加上铁栏杆和严格的监管，使很多患者陷入恐惧，多位患者家属反映“走进住院病房就感觉很压抑，很像是监狱，正常的人住院一段时间怕是都要疯了”。如何既保证治疗，又能有更舒适的治疗环境？欧美发达国家也在建立或是废止大型医院的社会政策方面不断尝试。如何取长补短，急需要人文医学的建议。其二，目前随着我国社会政治经济文化的进步，为照顾管理重症患者的生活，将重症患者登记在社会管理系统中的政策正在逐步实施，这项起源于香港对精神病患者伤人事件的防范性法规，在监管患者的基础上给予患者医疗、生活援助，无疑构筑了精神患者的安全线，可是因为生病而不是犯罪而被登记管理造成了部分患者极大的心理压力，感觉是社会的“另类人，被监管对象，有害的人，无法管理自己的人”，这样的身份遭受社区民众的排斥构成了精神病患者回归社会的障碍之一。2018年深圳市宝安区在分配公租房时，将17户租户的公示信息备注为精神残疾(17户精神残疾家庭中有15户是自闭症儿童家庭)，未曾想引起了其他社区居民的抗议、强烈拒绝精神病患者的搬入，这一事件无疑是人文的悲哀。其三，出院后的精神疾病患者能否正常婚姻生育，是临床医生每每被咨询的问题。对此，第二次世界大战时纳粹政府通过的《遗传病后裔防治法》是精神科医生所不能忘记的黑暗一页。该法律强制规定：“任何患有遗传疾病的人都将接受外科手术绝育。”其制定的“遗传病”列表中包括有智力缺陷、精神分裂症、癫痫、抑郁症。二战后该法律遭到全面批判，可是对于治疗后的精神疾病患者，婚姻暂且不谈，就生育问题而言，很长一段历史时间里精神科医生通常都会不建议其生育。目前医疗实践中基于生物医学尚不明确遗传机制的现状，医生通常会尊重患者本人及其配偶的意愿，不做干涉，这无疑是人文的进步。再者，相较其他疾病，精神疾病患者尤其需要“社会支持” (包括亲人、朋友、社会的帮助)，社会支持是医学人文关怀的重要表现形式，直接影响患者的预后，是判断精神疾病转归的重要因素。良好的社会支持对康复有促进、保护作用，恶劣的社会支持诱发疾病的复发。将病患视为“投药”的对象，视为“零件”的医生忽视帮助患者获得社会支持，因而不可能取得最好的疗效。如何帮助患者获得良好的社会支持是精神科医生的重要工作，完成这一工作可以说是完完全全需要在人文医学的指引下才有可能取得成果。在实践中，不同于一般的躯体疾病，精神疾病的病患在发病时往往给周围的社会关系带来巨大的压力甚至是恐惧。精神科常在深夜接收被家属拨打110送来救治的患者，患者的家属在送患者入院的时候无不身心俱疲，对精神病院和精神科的治疗充满恐惧的患者家属并不是个别现象，常说“不要打我儿子，不能给他吃把他变傻的药啊”。对于复发的患者，家属带着悲观、失望、抑郁情绪的更是比比皆是，“反正是治不好了，出院了也实在是管不了，就让他长期住在医院里吧”；在学校或者工作单位发病的患者，社会机构对患者是否还可以恢复学习、工作往往疑虑重重，希望从医生这里得到评估和保证；处于经济纠纷中的患者，相关方希望从医生这里了解患者是否有相应的行为能力。离开患者家属的安抚教育，患者在治疗中得不到支持，在治疗后得不到理解；离开患者学习工作环境相关人员的理解，患者康复后生活阻力重重；离开对相关方的沟通告知，患者会遭受不必要的损失。“一个人从学医那天开始，不仅要学习自然科学和医学知识，而且要付出相当的时间与精力来学习社会、人文和管理。”若非如此，便不能建立良好的社会支持，因此影响治疗的成败也并非危言耸听。精神科临床工作的共识是基于现有生物医学的水平上，精神病专科医生和患者、患者家属、患者的周边社会环境的沟通交流不是一个治疗中可有可无、锦上添花的工作，而是一个事关治疗成败的不可或缺的工作。“生物医学求真，人文医学求善”，医者研究人文医学，重在医学实践中如何运用人文。精神科医生最热切地期盼人文医学的发展，为以上挂一漏万的实践问题给出解答，为人类文明的发展做出贡献。

文章来源：《国际精神病学杂志》 网址: http://www.gjjsbxzz.cn/qikandaodu/2020/1111/501.html

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